| 编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 单位 | 标准收费 | 说明 | |
| 7-1 | 西药费 | 次 | 0 | ||||
| 7-2 | 利多卡因 | 支 | 2.52 | ||||
| 7-3 | 甲哌卡因 | 支 | 6.58 | ||||
| 7-4 | 肾上腺素 | 支 | 4.5 | ||||
| 7-5 | 注射器 | 支 | 0.5 | ||||
| 7-6 | 盐酸肾上腺素 | 支 | 5.1 | ||||
| 7-7 | 氯化钠注射液 | 支 | 1.24 | ||||
| 7-8 | 地塞米松 | 支 | 0.5 | ||||
| 210102009 | 咬合片 | 片数 | 12 | 甲类 | |||
| 210102010 | 曲面体层摄影(颌全景摄影) | 片数 | 40 | 数字化X线机加收20元 | 甲类 | ||
| 310501001 | 全口牙病系统检查与治疗设计 | 包括各专业检查表，不含错牙合 畸形诊断设计、种植治疗设计 | 次 | 20 | 牙周专业检查加收5元；复杂的加收30元 | 甲类 | |
| 310501003 | 牙合力测量检查 | 次 | 20 | 甲类 | |||
| 310501004 | 咀嚼功能检查 | 次 | 25 | 甲类 | |||
| 310501006 | 唾液流量测定 | 包括全唾液流量及单个腺体流量测定 | 次 | 20 | 甲类 | ||
| 310501009 | 面部模型制备 | 含印模制取、石膏模型灌制及修正 | 特殊印模材料、特殊模型材料 | 次 | 120 | 自费 | |
| 310501010 | 常规面牙合像检查 | 包括正侧位面像、微笑像、正侧位像及上下颌面像 | 每片 | 5 | 自费 | ||
| 310503003 | 咬合动度测定 | 次 | 15 | 甲类 | |||
| 310503004 | 龈上菌斑检查 | 含牙菌斑显示及菌斑指数确定 | 次 | 15 | 甲类 | ||
| 310503005 | 菌斑微生物检测 | 含菌斑采集及微生物检测；包括：刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法 | Periocheck试剂盒 | 次 | 30 | 甲类 | |
| 310506001 | 颞颌关节系统检查设计 | 含专业检查表，包括颞颌关节系统检查；不含关节镜等特殊检查 | 每人次 | 55 | 唾液量、流速、缓冲能力检查另收20元 | 甲类 | |
| 310507001 | 错牙合畸形初检 | 含咨询、检查、登记、正畸专业病历 | 次 | 27 | 自费 | ||
| 310507002 | 错牙合畸形治疗设计 | 包括1．牙牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙模型计算机测量；2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3．X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析 | 模型制备 | 次 | 350 | 使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收100元 | 自费 |
| 310507003 | 固定矫治器复诊处置 | 含常规检查及矫治器调整 | 更换弓丝及附件 | 次 | 27 | 自费 | |
| 310507004 | 活动矫治器复诊处置 | 含常规检查及弹簧加力 | 各种弹簧和其他附件 | 次 | 18 | 自费 | |
| 310507005 | 功能矫治器复诊处置 | 含常规检查及调整 | 其他材料及附件 | 次 | 27 | 自费 | |
| 310507006 | 特殊矫治器复诊处置 | 含常规检查及调整；包括推杆式矫治 | 其他材料及附件 | 次 | 45 | 使用舌侧矫正器加收3元，推杆式矫治加收50元 | 自费 |
| 310507007 | 错牙合畸形正中颌位检查 | 含蜡堤制作塑料基托 | 次 | 27 | 自费 | ||
| 310508002 | 测色仪检查 | 指固定修复中牙的比色 | 次 | 10 | 自费 | ||
| 310508003 | 义齿压痛定位仪检查 | 每牙 | 15 | 自费 | |||
| 310508004 | 触痛仪检查 | 指颞下颌关节病人肌肉关节区压痛痛域大小的测量 | 次 | 15 | 自费 | ||
| 310510001 | 调牙合 | 每牙 | 5 | 自费 | |||
| 310510002 | 氟防龋治疗 | 包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨 | 特殊材料 | 每牙 | 10 | 自费 | |
| 310510003 | 牙脱敏治疗 | 包括氟化钠，酚制剂等药物 | 高分子脱敏剂；其他特殊材料 | 每牙 | 10 | 使用激光脱敏仪加收50元 | 甲类 |
| 310510004 | 口腔局部冲洗上药 | 含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药 | 每次 | 10 | 甲类 | ||
| 310510005 | 不良修复体拆除 | 包括不良修复体及不良充填体 | 每牙 | 10 | 铸造加收50元，钢丝、树脂等加收50元 | 自费 | |
| 310510007 | 口腔局部止血 | 包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合 | 特殊填塞或止血材料 | 每牙 | 20 | 甲类 | |
| 310510009 | 口内脓肿切开引流术 | 每牙 | 20 | 甲类 | |||
| 310510010 | 牙外伤结扎固定术 | 含局麻、复位、结扎固定及调 牙合；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗 | 特殊结扎固定材料 | 每牙 | 20 | 甲类 | |
| 310510011 | 拆除固定装置 | 包括去除由各种原因使用的口腔固定材料 | 每牙 | 10 | 自费 | ||
| 310510012 | 口腔活检术 | 含口腔软组织活检 | 次 | 200 | 特类 | ||
| 310511001 | 简单充填术 | 含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 30 | 甲类 | |
| 310511002 | 复杂充填术 | 含龋齿的特殊(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填；包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞及大面积缺损的充填、化学微创袪龋术 | 特殊材料 | 每牙 | 50 | 化学微创袪龋术加收150元，分层复杂充填术加收100元 | 甲类 |
| 310511004 | 牙体缺损粘接修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、充填 | 特殊材料 | 每牙 | 40 | 自费 | |
| 310511005 | 充填体抛光术 | 包括各类充填体的修整、抛光 | 每牙 | 10 | 自费 | ||
| 310511008 | 橡皮障隔湿法 | 含一次性橡皮布 | 次 | 30 | 自费 | ||
| 310511009 | 牙脱色术 | 包括氟斑牙、四环素牙、变色牙 | 每牙 | 30 | 使用特殊仪器加收10元 | 自费 | |
| 310511010 | 牙齿漂白术 | 包括内漂白和外漂白，美白材料 | 每牙 | 360 | 使用特殊仪器加收10元 | 自费 | |
| 310511012 | 牙髓失活术 | 含麻醉、开髓、备洞、封药 | 每牙 | 30 | 甲类 | ||
| 310511014 | 干髓术 | 含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等 | 每牙 | 30 | 甲类 | ||
| 310511018 | 显微根管治疗术 | 包括显微镜下复杂根管治疗、 根尖屏障制备等 | 每根管 | 300 | 使用特殊仪器加收30元 | 特类 | |
| 310511019 | 髓腔消毒术 | 包括：1．髓腔或根管消毒；2．瘘管治疗 | 每根管 | 10 | 使用特殊仪器(微波仪等)加收10元 | 甲类 | |
| 310511022 | 髓腔穿孔修补术 | 包括髓腔或根管穿孔 | 特殊材料 | 每根管 | 20 | 使用特殊仪器加收10元 | 甲类 |
| 310511025 | 根管内固定术 | 含根管预备 | 特殊固定材料 | 每根管 | 100 | 特类 | |
| 310511026 | 劈裂牙治疗 | 包括1.取劈裂牙残片;2.劈裂牙结扎 | 根管治疗 | 每牙 | 20 | 甲类 | |
| 310511027 | 后牙纵折固定术 | 含麻醉固定、调牙合 | 根管治疗及特殊固定材料 | 每牙 | 60 | 甲类 | |
| 310512001 | 根尖诱导成形术 | 指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填， | 特殊充填材料 | 每根管 | 38 | 甲类 | |
| 310512002 | 窝沟封闭 | 指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨， | 特殊窝沟封闭剂 | 每牙 | 28 | 自费 | |
| 310512003 | 乳牙预成冠修复 | 含牙体预备、试冠、粘结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体 | 特殊材料 | 每牙 | 75 | 自费 | |
| 310512004 | 儿童前牙树脂冠修复 | 含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患) | 特殊材料 | 每牙 | 75 | 自费 | |
| 310512005 | 制戴固定式缺隙保持器 | 指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查 | 特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器 | 次 | 140 | 自费 | |
| 310512006 | 制戴活动式缺隙保持器 | 指恒牙正常萌出替换 | 印模、模型制备 | 次 | 95 | 自费 | |
| 310512007 | 制戴活动矫正器 | 包括乳牙列或混合牙列部分错牙合畸形的矫治 | 印模、模型材料、特殊矫正装置 | 单颌 | 285 | 自费 | |
| 310512008 | 前牙根折根牵引 | 指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引；含外伤牙根管治疗；制作牵引装置 | 矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备 | 每牙 | 230 | 自费 | |
| 310512009 | 钙化桥打通术 | 指年轻恒牙经活髓切断牙根已形成，需进一步根管治疗修复，但存在鈣化桥；含去旧充填体；打通钙化桥；根管治疗修复； | 特殊根管充填材料如银尖、钛尖 | 每根管 | 75 | 自费 | |
| 310512010 | 全牙列牙合垫固定术 | 指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列垫、试戴、复查 | 特殊材料、印模、模型制备 | 单颌 | 170 | 自费 | |
| 310512011 | 活髓切断术 | 每牙 | 38 | 自费 | |||
| 310513005 | 牙面光洁术 | 包括洁治后抛光；喷砂 | 特殊材料 | 每牙 | 3 | 超过12颗牙按12颗收 | 自费 |
| 310513006 | 牙龈保护剂塞治 | 含牙龈表面及牙间隙 | 特殊保护剂 | 每牙 | 5 | 自费 | |
| 310513007 | 急性坏死性龈炎局部清创 | 包括局部清创、药物冲洗及上药 | 每牙 | 10 | 甲类 | ||
| 310514001 | 口腔粘膜病系统治疗设计 | 次 | 20 | 甲类 | |||
| 310514002 | 口腔粘膜雾化治疗 | 次 | 10 | 甲类 | |||
| 310515001 | 颞下颌关节复位 | 指限制下颌运动的手法复位 | 次 | 40 | 甲类 | ||
| 310515002 | 冠周炎局部治疗 | 含药液冲洗盲袋及上药 | 每牙 | 15 | 甲类 | ||
| 310517005 | 桩冠修复 | 含牙体预备，牙合记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠 | 每牙 | 140 | 瓷贴面加收380元 | 自费 | |
| 310517009 | 粘结 | 含各种修复体的消毒，玻璃离子粘固 | 特殊粘接剂 | 每牙 | 20 | 树脂粘结加收80元 | 自费 |
| 310519002 | 拆桩 | 包括预成桩、各种材料的桩核 | 每牙 | 18 | 复杂加收20元 | 自费 | |
| 310519003 | 加焊 | 包括锡焊、金焊、银焊 | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 9 | ＞2mm加收、激光焊接加收 20元 | 自费 |
| 310519008 | 取正中牙合关系记录 | 次 | 18 | 自费 | |||
| 310522001 | 乳牙期安氏I类错牙合正畸治疗 | 包括：1．含乳牙早失、乳前牙反牙合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器 | 功能矫治器 | 次 | 320 | 前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收200元 | 自费 |
| 310522002 | 替牙期安氏I类错牙合活动矫治器正畸治疗 | 包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治 | 活动矫治器增加的其他部件 | 次 | 440 | 阻生齿开窗矫治加收100元 | 自费 |
| 310522003 | 替牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗 | 包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗 | 简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件 | 次 | 640 | 自费 | |
| 310522004 | 恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗 | 包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 1500 | 1．伴开牙合、深覆牙合等疑难病例加收200元；2．阻生齿开窗矫治病例加收100元；3.拔牙病例每次加收50元；4.直丝弓技术加收600元 | 自费 |
| 310522005 | 乳牙期安氏II类错牙合正畸治疗 | 包括：1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反牙合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗 | 功能矫治器 | 次 | 320 | 自费 | |
| 310522006 | 替牙期安氏II类错牙合口腔不良习惯正畸治疗 | 包括简单固定矫治器或活动矫治器 | 口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆 | 次 | 350 | 自费 | |
| 310522007 | 替牙期牙性安氏II类错 牙合活动矫治器正畸治疗 | 包括含替牙障碍、上颌前突； | 使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导 | 次 | 350 | 前牙反牙合、前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收200元 | 自费 |
| 310522008 | 替牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器正畸治疗 | 包括简单固定矫正器和常规固定矫正器 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 800 | 前牙反牙合、前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收200元 | 自费 |
| 310522009 | 替牙期骨性安氏II类错 牙合正畸治疗 | 包括1：严重上颌前突；2：活动矫治器治疗或简单固定矫治器 | 使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器 | 次 | 950 | 前牙反牙合、前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收200元 | 自费 |
| 310522010 | 恒牙早期安氏II类错牙合功能矫治器治疗 | 包括：1．严重牙性II类错牙合和骨性II类错牙合；2．使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器 | Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆 | 次 | 800 | 前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收200元 | 自费 |
| 310522011 | 恒牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器治疗 | 1．含上下颌所需带环、弓丝、托槽；2．包括牙性安氏II类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 1500 | 1．伴前牙严重开牙合、深覆牙合加收200元；2．阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收150元 | 自费 |
| 310522012 | 恒牙期骨性安氏II类错 牙合固定矫治器拔牙治疗 | 包括骨性安氏II类牙合拔牙病例 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 1600 | 1．伴前牙严重开牙合、深覆牙合等复杂疑难病例加收200元；2．阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收150元 | 自费 |
| 310522013 | 乳牙期安氏III类错牙合正畸治疗 | 包括：1．乳前牙牙合；2．使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗 | 功能矫治器、 颏兜 | 次 | 350 | 全牙弓乳牙反牙合加收200元 | 自费 |
| 310522014 | 替牙期安氏III类错牙合正畸治疗 | 1．包括前牙反牙合；2．使用活动矫治器 | 上颌扩弓装置、功能矫治、 颏兜 | 次 | 450 | 全牙弓反牙合加收200元 | 自费 |
| 310522015 | 替牙期安氏III类错牙合功能矫治器治疗 | 包括：1．严重牙性III类错牙合和骨性III类错牙合；2．使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器 | 颏兜 | 次 | 480 | 伴开牙合、深覆牙合等疑难病加收200元 | 自费 |
| 310522016 | 恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗 | 包括：牙性安氏III类错牙合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例 | 上颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 1500 | 1．全牙弓反牙合加收200元；2．伴开牙合、深覆牙合等复杂疑难病加收150元；3．磨牙拔除矫治加收200元 | 自费 |
| 310522017 | 恒牙期骨性安氏III类错牙合固定矫治器拔牙治疗 | 包括骨性安氏III类错牙合拔牙病例 | 前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料 | 次 | 1600 | 自费 | |
| 310522018 | 牙周病伴错牙合畸形活动矫治器正畸治疗 | 包括局部牙周炎的正畸治疗 | 次 | 380 | 重度牙周炎的正畸治疗加收200元 | 自费 | |
| 310522019 | 牙周病伴错牙合畸形固定矫治器正畸治疗 | 包括局部牙周炎的正畸治疗 | 次 | 1600 | 1．伴开牙合、深覆牙合等疑难病加收200元；2．拔牙矫治加收200元 | 自费 | |
| 310522020 | 牙合创伤正畸治疗 | 包括：1．由咬合因素引起的牙合创伤；2．用活动矫治器或固定矫治器治疗 | 次 | 1200 | 自费 | ||
| 310522021 | 单侧唇腭裂序列正畸治疗 | 包括：单侧牙槽突裂、无骨骼畸形和面部畸形、腭托使用的正畸治疗；不含替牙期植骨前后的正畸治疗 | 乳牙期用于解除后牙反牙合、前牙反牙合的活动矫治器或固定矫治器、恒牙期用于解除后牙反牙合、前牙反牙合的活动矫治器或固定矫治器、颈牵引、低位头帽牵引等附加装置 | 次 | 1600 | 双侧完全性唇腭裂加收200元 | 自费 |
| 310522022 | 早期颜面不对称正畸治疗 | 包括：1．替牙期由错牙合引起或颜面不对称伴错牙合的病例；2．使用活动矫治器和固定矫治器 | 次 | 800 | 自费 | ||
| 310522023 | 恒牙期颜面不对称正畸治疗 | 包括：1．恒牙期由错牙合引起或颜面不对称伴错的早期正畸治疗；2．用活动矫治器或固定矫治器 | 活动矫治器增加部件或其他附加装置 | 次 | 1600 | 自费 | |
| 310522024 | 颅面畸形正畸治疗 | 包括：1．Crouzon综合征、Apert综合征、Treac牙合r-Collins综合征；2．用活动矫治器或固定矫治器治疗 | 活动矫治器增加其他部件、固定矫治器增加其他附加装置另加 | 次 | 1800 | 自费 | |
| 310522025 | 颞下颌关节病正畸治疗 | 包括：1．颞下颌关节的弹响、疼痛、关节盘移位等的正畸治疗；2．用活动矫治器或固定矫治器治疗 | 次 | 250 | 自费 | ||
| 310522026 | 正颌外科术前术后正畸治疗 | 包括：1．安氏II类、III类严重骨性错牙合、严重骨性开牙合、严重腭裂、面部偏斜及其他颅面畸形的正颌外科术前、术后正畸治疗；2．使用固定矫治器治疗 | 次 | 1800 | 自费 | ||
| 310522027 | 睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)正畸治疗 | 包括各种表现的睡眠呼吸暂停及相应错牙合的正畸治疗 | 常规OSAS矫治器以外的附件 | 次 | 800 | 自费 | |
| 310522028 | 正畸保持器治疗 | 含取模型、制作用材料 | 特殊材料及 固定保持器、正位器、透明保持器 | 每副 | 240 | 自费 | |
| 330100001 | 局部浸润麻醉 | 含表面麻醉 | 次 | 30 | *； | 甲类 | |
| 330100002 | 神经阻滞麻醉 | 2小时 | 190 | *； | 甲类 | ||
| 330604001 | 乳牙拔除术 | 每牙 | 12 | *； | 甲类 | ||
| 330604003 | 前磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 33 | 甲类 | ||
| 330604005 | 复杂牙拔除术 | 包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、增龄性变化等所致的拔除困难 | 每牙 | 90 | *； | 甲类 | |
| 330604006 | 阻生牙拔除术 | 包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙 | 每牙 | 351 | *；使用涡轮机加收50元 | 甲类 | |
| 330604007 | 拔牙创面搔刮术 | 包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良 | 填塞材料 | 每牙 | 22 | 甲类 | |
| 330604008 | 牙再植术 | 包括嵌入、移位、脱落等；不含根管治疗 | 结扎固定材料 | 每牙 | 95 | 自费 | |
| 330604026 | 根尖切除术 | 含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术 | 充填材料 | 每牙 | 230 | 甲类 | |
| 3306060011 | 系带成形术 | 次 | 280 | 420430 | |||
| 210102008 | 牙片 | 片数 | 6 | 数字化加收10元 | 甲类 | ||
| 210102008a | 牙片（数字化） | 片数 | 10 | 甲类 | |||
| 210102011 | 头颅定位侧围测量摄影 | 次 | 50 | 250062 | |||
| 210102015 | 数字化摄影(DR) | 含数据采集、存贮、图象显示 | 曝光次数 | 60 | 等大影像或放大影像，每张加收30元，骨龄测定加收60元 | 甲类 | |
| 2103000011b | 口腔CT10*10 | 次 | 150 | 880003 | |||
| 2103000011b | 口腔CT5*10 | 次 | 140 | 1100000 | |||
| 2103000011b | 口腔CT5*5 | 次 | 130 | 1010001 | |||
| 310501001a | 全口牙病系统检查与治疗设计(牙周专业检查加收) | 次 | 5 | 甲类 | |||
| 310501001b | 全口牙病系统检查与治疗设计(复杂检查加收） | 包括各专业检查表，不含错牙合 畸形诊断设计、种植治疗设计 | 次 | 30 | 甲类 | ||
| 310501002 | 咬合检查 | 不含咀嚼肌肌电图检查 | 次 | 15 | 甲类 | ||
| 310501007a | 口腔工作模型制备 | 含托盘消毒，Ⅱ藻酸盐印模材取模，超硬石膏灌模 | 特殊材料 | 单颌 | 60 | 寒天印模每牙加收20元，硅橡胶印模每颌加收40元，聚醚橡胶每颌加收90，高清晰藻酸盐印模材每颌加收10元。 | 自费 |
| 310501007aa | 口腔工作模型制备(寒天印模加收) | 特殊材料 | 每牙 | 20 | 自费 | ||
| 310501007ab | 口腔工作模型制备（硅橡胶印模加收） | 特殊材料 | 每颌 | 40 | 自费 | ||
| 310501007ac | 口腔工作模型制备(聚醚橡胶加收) | 特殊材料 | 每颌 | 90 | 自费 | ||
| 310501007ad | 口腔工作模型制备(高清晰藻酸盐印模材加收) | 特殊材料 | 每颌 | 10 | 自费 | ||
| 310501007b | 闭口式印模制作模型 | 采用闭口式印模，超硬石膏灌模 | 单颌 | 80 | 自费 | ||
| 310501007c | 口腔非工作模型制备 | 含托盘消毒，普通藻酸盐印模材取模，普通石膏灌模 | 特殊材料 | 单颌 | 35 | 硬石膏加收10元 | 自费 |
| 310501007ca | 口腔非工作模型制备(硬石膏加收) | 特殊材料 | 单颌 | 10 | 自费 | ||
| 310501008 | 记存模型制备 | 含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型 | 特殊印模材料、特殊模型材料 | 单颌 | 100 | 自费 | |
| 310501011 | 口腔内镜检查 | 每牙 | 5 | 甲类 | |||
| 310502001 | 牙髓活力检查 | 包括冷测、热测、牙髓活力电测 | 每牙 | 20 | 甲类 | ||
| 310502002 | 根管长度测量 | 含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度 | 每根管 | 10 | 甲类 | ||
| 310502003 | 口腔X线一次成像(RVG) | 每牙 | 10 | 甲类 | |||
| 310506001a | 颞颌关节系统检查设计(唾液量、流速、缓冲能力检查另收) | 每人次 | 20 | 甲类 | |||
| 310507002a | 错牙合畸形治疗设计(使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收) | 模型制备 | 次 | 100 | 自费 | ||
| 310507006a | 特殊矫治器复诊处置(使用舌侧矫正器加收) | 其他材料及附件 | 次 | 3 | 自费 | ||
| 310507006b | 特殊矫治器复诊处置(推杆式矫治) | 其他材料及附件 | 次 | 50 | 自费 | ||
| 310510003a | 牙脱敏治疗(使用激光脱敏仪加收) | 包括氟化钠，酚制剂等药物 | 高分子脱敏剂；其他特殊材料 | 每牙 | 50 | 甲类 | |
| 310510005a | 不良修复体拆除(铸造加收) | 每牙 | 50 | 自费 | |||
| 310510005b | 不良修复体拆除(钢丝、树脂等) | 每牙 | 50 | 自费 | |||
| 310510006 | 牙开窗助萌术 | 包括各类阻生恒牙 | 每牙 | 20 | 甲类 | ||
| 310510008 | 激光口内治疗 | 包括1.根管处置；2.牙周处置；3.各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗 | 每部位 | 50 | 甲类 | ||
| 310511002a | 复杂充填术(化学微创袪龋术加收) | 特殊材料 | 每牙 | 150 | 特类 | ||
| 310511002b | 复杂充填术(分层复杂充填术加收) | 特殊材料 | 每牙 | 100 | 特类 | ||
| 310511003 | 牙体桩钉固位修复术 | 含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填 | 各种特殊材料、桩、钉 | 每牙 | 60 | 自费 | |
| 310511006 | 前牙美容修复术 | 含牙体予备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等 | 各种特殊材料 | 每牙 | 100 | 自费 | |
| 310511007 | 树脂嵌体修复术 | 含牙体预备和嵌体修复 | 各种特殊材料 | 每牙 | 80 | 高嵌体修复加收30元 | 自费 |
| 310511007a | 树脂嵌体修复术(高嵌体修复加收) | 各种特殊材料 | 每牙 | 30 | 自费 | ||
| 310511009a | 牙脱色术(使用特殊仪器加收) | 每牙 | 10 | 自费 | |||
| 310511010a | 牙齿漂白术(使用特殊仪器加收) | 每牙 | 10 | 自费 | |||
| 310511011 | 盖髓术 | 含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查 | 特殊盖髓剂 | 每牙 | 20 | 甲类 | |
| 310511013 | 开髓引流术 | 含麻醉、开髓 | 每牙 | 20 | 甲类 | ||
| 310511015 | 牙髓摘除术 | 含揭髓顶、拔髓、荡洗根管 | 每根管 | 20 | 甲类 | ||
| 310511016 | 根管预备 | 含髓腔预备、根管预备、根管冲洗 | 每根管 | 30 | 使用特殊仪器加收60元 | 甲类 | |
| 310511016a | 根管预备(使用特殊仪器加收) | 每根管 | 60 | 甲类 | |||
| 310511017 | 根管充填术 | 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 20 | 使用特殊仪器加收，螺旋充填器加收5元、热牙胶装置加收50元 | 甲类 | |
| 310511017a | 根管充填术(使用特殊仪器、螺旋充填器加收) | 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 5 | 甲类 | ||
| 310511017b | 根管充填术(热牙胶装置) | 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 50 | 甲类 | ||
| 310511018a | 显微根管治疗术(使用特殊仪器加收) | 每根管 | 30 | 特类 | |||
| 310511019a | 髓腔消毒术(使用特殊仪器(微波仪等)加收) | 每根管 | 10 | 甲类 | |||
| 310511021 | 根管再治疗术 | 包括：1．取根管内充物；2．疑难根管口的定位；3．不通根管的扩通；4.取根管内折断器械 | 特殊仪器及器械 | 每根管 | 50 | 使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收30元 | 甲类 |
| 310511021a | 根管再治疗术(使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收) | 特殊仪器及器械 | 每根管 | 30 | 甲类 | ||
| 310511022a | 髓腔穿孔修补术(使用特殊仪器加收) | 特殊材料 | 每根管 | 10 | 甲类 | ||
| 310511023 | 根管壁穿孔外科修补术 | 含翻瓣、穿孔修补 | 根管充填及 特殊材料 | 每根管 | 100 | 使用特殊仪器加收30元 | 特类 |
| 310511023a | 根管壁穿孔外科修补术(使用特殊仪器加收) | 根管充填及 特殊材料 | 每根管 | 30 | 特类 | ||
| 310511024 | 牙槽骨烧伤清创术 | 指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药. | 次 | 40 | 甲类 | ||
| 310513001 | 洁治 | 包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光 | 每牙 | 4 | 自费 | ||
| 310513002 | 龈下刮治 | 包括龈下超声刮治或手工刮治 | 每牙 | 10 | 后牙龈下刮治加收20元 | 甲类 | |
| 310513002a | 龈下刮治(后牙龈下刮治加收) | 每牙 | 20 | 甲类 | |||
| 310513003 | 牙周固定 | 含结扎材料；包括结扎与联合固定 | 特殊材料如树脂、高强纤维 | 每牙 | 15 | 甲类 | |
| 310513004 | 去除牙周固定 | 包括去除各种牙周固定材料 | 每牙 | 5 | 甲类 | ||
| 310513008 | 根面平整术 | 包括手工根面平整 | 每牙 | 20 | 超声根面平整加收2元，Vector超生加收50元 | 甲类 | |
| 310513008a | 根面平整术(超声根面平整加收) | 每牙 | 2 | 甲类 | |||
| 310515003 | 干槽症换药 | 含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞 | 特殊材料 | 每牙 | 20 | 甲类 | |
| 310517001a | 冠修复基本费 | 含牙体预备，药线排龈，测色 | 特殊材料 | 每牙 | 110 | 牙合记录加收20元 | 自费 |
| 310517001aa | 冠修复基本费(牙合记录) | 特殊材料 | 每牙 | 20 | 自费 | ||
| 310517001b | 镍铬铸造冠制作费 | 含铸造冠预备体修整，制作蜡型，铸造，就位抛光 | 特殊材料 | 每牙 | 135 | 钛合金加收70元、钴铬加收100元，纯钛加收560元，金钯加收580元和金价 | 自费 |
| 310517001ba | 镍铬铸造冠制作费(钴铬、钛合金加收) | 特殊材料 | 每牙 | 100 | 自费 | ||
| 310517001bb | 镍铬铸造冠制作费(纯钛加收) | 特殊材料 | 每牙 | 560 | 自费 | ||
| 310517001bc | 镍铬铸造冠制作费(金钯加收) | 特殊材料 | 每牙 | 580 | 自费 | ||
| 310517001c | 氧化铝全瓷制作费 | 含全瓷冠预备体修整，堆瓷，铸造，外瓷冠制作 | 每牙 | 1400 | 氧化锆加收1600元 | 自费 | |
| 310517001ca | 氧化铝全瓷制作费(氧化锆加收) | 每牙 | 1600 | 自费 | |||
| 310517001d | 镍铬烤瓷冠制作工艺 | 含烤瓷冠预备体修整，制作蜡型，铸造，烤瓷，上釉 | 特殊材料 | 每牙 | 280 | 钴铬400元、钛合金加收300元，纯钛加收700元，金铂加收800元和金价，金沉积前牙加收1200元，后牙1500元，镍铬镀金加收390元，牙龈瓷加收40元，肩台瓷加收60元 | 自费 |
| 310517001da | 镍铬烤瓷冠制作工艺(钴铬、钛合金加收) | 特殊材料 | 每牙 | 400 | 自费 | ||
| 310517001db | 镍铬烤瓷冠制作工艺(纯钛加收) | 特殊材料 | 每牙 | 700 | 自费 | ||
| 310517001dc | 镍铬烤瓷冠制作工艺(金铂加收) | 特殊材料 | 每牙 | 800元和金价 | 自费 | ||
| 310517001dd | 镍铬烤瓷冠制作工艺(金沉积前牙加收) | 特殊材料 | 每牙 | 1200 | 自费 | ||
| 310517001de | 镍铬烤瓷冠制作工艺(后牙加收) | 特殊材料 | 每牙 | 1500 | 自费 | ||
| 310517001df | 镍铬烤瓷冠制作工艺(镍铬镀金加收) | 特殊材料 | 每牙 | 390 | 自费 | ||
| 310517001dg | 镍铬烤瓷冠制作工艺(牙龈瓷加收） | 特殊材料 | 每牙 | 40 | 自费 | ||
| 310517001dh | 镍铬烤瓷冠制作工艺(肩台瓷加收) | 特殊材料 | 每牙 | 60 | 自费 | ||
| 310517001e | 临时修复体 | 含修复体直接成形，试戴，抛光 | 每牙 | 50 | 进口手调加收20元，间接成形加收20元，简易桩冠加收120元 | 自费 | |
| 310517001ea | 临时修复体(进口手调、间接成形加收) | 每牙 | 20 | 自费 | |||
| 310517001eb | 临时修复体(简易桩冠加收) | 每牙 | 120 | 自费 | |||
| 310517002 | 嵌体修复 | ||||||
| 310517002a | 嵌体修复基本费 | 含牙体预备，药线排龈，蜡牙合记录 | 每牙 | 100 | 自费 | ||
| 310517002b | 钴铬嵌体制作费 | 含制作蜡型，铸造，调磨，就位抛光 | 每牙 | 100 | 复面加收100元，金钯、金铂加收金价，瓷嵌体加收800元 | 自费 | |
| 310517002ba | 钴铬嵌体制作费(复面加收) | 每牙 | 100 | 自费 | |||
| 310517002bb | 钴铬嵌体制作费(金钯、金铂加收) | 每牙 | 金价 | 自费 | |||
| 310517002bc | 钴铬嵌体制作费(瓷嵌体加收) | 每牙 | 800 | 自费 | |||
| 310517003a | 桩核根冒修复基本费 | 含牙体预备，直接法形成蜡型，试戴 | 间接蜡型 | 每根 | 100 | 单核双根加收60元 | 自费 |
| 310517003aa | 桩核根冒修复基本费(单核双根加收) | 间接蜡型 | 每根 | 60 | 自费 | ||
| 310517003b | 钴铬桩核制作费 | 含蜡型铸造，修整，就位，调磨 | 特殊材料 | 每根 | 30 | 钛合金加收120元，纯钛加收140元，金钯加收240元和金价，纤维桩加收300元，纤维桩树脂核加收100元，铸瓷桩加收600元 | 自费 |
| 310517003ba | 钴铬桩核制作费(钛合金加收) | 特殊材料 | 每根 | 120 | 自费 | ||
| 310517003bb | 钴铬桩核制作费(纯钛加收) | 特殊材料 | 每根 | 140 | 自费 | ||
| 310517003bc | 钴铬桩核制作费(金钯加收) | 特殊材料 | 每根 | 240和金价 | 自费 | ||
| 310517003bd | 钴铬桩核制作费(纤维桩加收) | 特殊材料 | 每根 | 300 | 自费 | ||
| 310517003be | 钴铬桩核制作费(纤维桩树脂核加收) | 特殊材料 | 每根 | 100 | 自费 | ||
| 310517003bf | 钴铬桩核制作费(铸瓷桩加收) | 特殊材料 | 每根 | 600 | 自费 | ||
| 310517004 | 贴面修复 | 含牙体预备，药线排龈，试戴 | 每牙 | 120 | 聚合瓷贴面加收500元，全瓷贴面加收900元 | 自费 | |
| 310517004a | 贴面修复(聚合瓷贴面加收)_ | 每牙 | 500 | 自费 | |||
| 310517004b | 贴面修复(全瓷贴面加收) | 每牙 | 900 | 自费 | |||
| 310517005a | 桩冠修复(瓷贴面加收) | 每牙 | 380 | 自费 | |||
| 310517006 | 固定桥修复基本费 | 含牙体预备，药线排龈，蜡牙合记录，测色；包括铸造固定桥、钴铬烤瓷桥、纯钛烤瓷桥、钛合金烤瓷桥 | 每牙 | 130 | 自费 | ||
| 310517007 | 固定修复计算机辅助设计 | 包括计算机辅助设计制作全冠、嵌体、固定桥、种植体、微螺钉枝搞导板 | 加工费 | 每牙 | 1600 | 自费 | |
| 310517008 | 咬合重建 | 含全牙列固定修复咬合重建，改变原牙合关系，升高垂直距离咬合分析，X线头影测量，研究模型设计与修整，牙体预备，转移面弓与上颌架；包括复杂冠桥修复 | 次 | 120 | 特殊设计费加收200元 | 自费 | |
| 310517008a | 咬合重建(特殊设计费加收) | 次 | 200 | 自费 | |||
| 310517009a | 粘结(树脂粘结加收) | 特殊粘接剂 | 每牙 | 80 | 自费 | ||
| 310518001 | 活动桥 | 包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥 | 每牙 | 50 | 自费 | ||
| 310518002 | 塑料可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，卡环弯制，义齿试戴 | 每牙 | 60 | 10牙以上按10牙收 | 自费 | |
| 310518003a | 钴铬铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿 | 每牙 | 190 | 6牙以上按6牙收，2牙及以下按2牙收，过中线4牙以下按4牙收 | 自费 | |
| 310518003b | 钛合金铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿 | 每件 | 640 | 中支架加收800元，大支架加收1100元 | 自费 | |
| 310518003ba | 钛合金铸造可摘局部义齿(中支架加收) | 每件 | 800 | 自费 | |||
| 310518003bb | 钛合金铸造可摘局部义齿(大支架加收) | 每件 | 1100 | 自费 | |||
| 310518003c | 纯钛铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿 | 每件 | 1360 | 中支架加收1500元，大支架加收2100元 | 自费 | |
| 310518003ca | 纯钛铸造可摘局部义齿(中支架加收) | 每件 | 1500 | 自费 | |||
| 310518003cb | 纯钛铸造可摘局部义齿(大支架加收) | 每件 | 2100 | 自费 | |||
| 310518003d | vitalin铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿 | 每件 | 880 | 中支架加收1000元，大支架加收1300元 | 自费 | |
| 310518003da | vitalin铸造可摘局部义齿(中支架加收) | 每件 | 1000 | 自费 | |||
| 310518003db | vitalin铸造可摘局部义齿(大支架加收) | 每件 | 1300 | 自费 | |||
| 310518004 | 隐形义齿 | 含模型制作，义齿设计，试戴，抛光， | 附着体成品件，加工费 | 每牙 | 240 | 每加一牙加收80元 | 自费 |
| 310518004a | 隐形义齿(每加一牙加收) | 附着体成品件，加工费 | 每牙 | 80 | 自费 | ||
| 310518005 | 即刻义齿 | 含拔牙前印模，制作模型，模型修整，义齿制作，试戴 | 每牙 | 160 | 每加一牙加收80元 | 自费 | |
| 310518005a | 即刻义齿(每加一牙) | 每牙 | 80 | 自费 | |||
| 310518006 | 附着体义齿 | 含个别托盘制作，修整模型，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，调改义齿 | 附着体成品件，加工费 | 每套 | 800 | 附着体成品件及加工费按各地实际费用收取 | 自费 |
| 310518007a | 总义齿基本费 | 含义齿设计，做个别托盘，牙合关系记录，面弓转移，试戴，咬合检查，模型制作 | 铸造金属基托，金属加强网 | 单颌 | 320 | 拜耳牙，凯丰牙，高丝磨牙加收20元/牙，凯晶四色加收30元/牙，凯标，登式柏，IPN加收50元/牙 | 自费 |
| 310518007aa | 总义齿基本费(拜耳牙，凯丰牙，高丝磨牙加收) | 铸造金属基托，金属加强网 | 每牙 | 20 | 自费 | ||
| 310518007ab | 总义齿基本费(凯晶四色加收) | 铸造金属基托，金属加强网 | 每牙 | 30 | 自费 | ||
| 310518007ac | 总义齿基本费(凯标，登式柏，IPN加收) | 铸造金属基托，金属加强网 | 每牙 | 50 | 自费 | ||
| 310518007b | 热凝塑料基托制作费 | 蜡型制作，排牙，成形，调磨 | 特殊材料 | 单颌 | 90 | 自凝注塑加收390元，热凝注塑加收890元 | 自费 |
| 310518007ba | 热凝塑料基托制作费(自凝注塑加收) | 特殊材料 | 单颌 | 390 | 自费 | ||
| 310518007bb | 热凝塑料基托制作费(热凝注塑加收) | 特殊材料 | 单颌 | 890 | 自费 | ||
| 310518007c | 钴铬整铸支架或铸网费 | 蜡型制作，铸造，成形，调磨 | 特殊材料 | 单颌 | 1000 | 钛合金加收100元，纯钛加收2000元（含支架探伤测定） | 自费 |
| 310518007ca | 钴铬整铸支架或铸网费(钛合金加收) | 特殊材料 | 单颌 | 100 | 自费 | ||
| 310518007cb | 钴铬整铸支架或铸网费(纯钛加收) | 特殊材料 | 单颌 | 2000 | 自费 | ||
| 310519001 | 拆冠桥 | 包括锤造冠 | 每牙 | 13 | 铸造冠拆除加收1倍 | 自费 | |
| 310519002a | 拆桩(复杂加收) | 每牙 | 20 | 自费 | |||
| 310519003a | 加焊(＞2mm、激光焊接加收) | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 20 | 自费 | ||
| 310519004 | 加装饰面 | 包括桩冠、桥体 | 特殊材料 | 每牙 | 27 | 自费 | |
| 310519005 | 烤瓷冠崩瓷修理 | 包括粘结、树脂修补 | 特殊材料 | 每牙 | 45 | 自费 | |
| 310519006 | 调改义齿 | 含检查、调牙合、调改外形、缓冲基托、调整卡环 | 次 | 18 | 自费 | ||
| 310519007 | 取局部牙合关系记录 | 指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等 | 特殊衬印材料 | 次 | 13 | 自费 | |
| 310519009 | 加人工牙 | 各种人工牙材料 | 每牙 | 18 | 自费 | ||
| 310519010 | 义齿接长基托 | 包括边缘、游离端、义齿鞍基 | 各种基托材料 | 次 | 18 | 自费 | |
| 310519011 | 义齿裂纹及折裂修理 | 含加固钢丝 | 各种材料 | 次 | 22 | 自费 | |
| 310519012 | 义齿组织面重衬 | 包括硬衬、软衬 | 特殊材料 | 每平方厘米 | 18 | 自费 | |
| 310519013 | 加卡环 | 含单臂、双臂、三臂卡环；包括加钢丝或铸造卡环； | 各种卡环材料(钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环) | 每卡环 | 18 | 自费 | |
| 310519014 | 增加铸造基托 | 各种基托材料(钢、金合金) | 5＋5 | 90 | 自费 | ||
| 310519015 | 加牙合支托 | 各种牙合支托材料(钢丝支托、扁钢丝支托、铸造钴铬合金支托、铸造金合金支托) | 次 | 9 | 自费 | ||
| 310519016 | 加铸牙合面 | 加工费 | 次 | 35 | 自费 | ||
| 310519017 | 增加加固装置 | 包括加固钢丝、网 | 各种加固装置材料(金属丝，扁钢丝，尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网) | 次 | 45 | 自费 | |
| 310519018 | 加连接杆 | 各种材料(预成杆、铸造不锈钢杆、铸造金杆) | 次 | 27 | 自费 | ||
| 310519019 | 塑料牙合面加高咬合 | 材料费(自凝塑料、热凝塑料) | 次 | 27 | 自费 | ||
| 310519020 | 弹性假牙龈 | 每牙 | 30 | 自费 | |||
| 310519021 | 镀金加工 | 每牙 | 90 | 自费 | |||
| 310519022 | 铸造加工 | 指患者自带材料加工；包括所有铸造修复体 | 每件 | 90 | 自费 | ||
| 310519023 | 配金加工 | 每牙 | 90 | 仅限患者自备材料 | 自费 | ||
| 310519024 | 黄金材料加工 | 每牙 | 90 | 自费 | |||
| 310519025 | 加磁性固位体 | 每牙 | 90 | 自费 | |||
| 310519026 | 附着体增换 | 包括附着体增加或更换 | 附着体材料 | 每附着体 | 90 | 自费 | |
| 310521001 | 腭护板导板矫治 | 含牙体预备；模型设计及手术预备； 技工制作；临床戴入 | 腭护板、导板材料、模型设备 | 单颌 | 100 | 间接法制作加收，加放射治疗装置加收80元 | 自费 |
| 310521001a | 腭护板导板矫治(间接法制作、加放射治疗装置加收) | 腭护板、导板材料、模型设备 | 单颌 | 80 | 自费 | ||
| 310521002 | 义颌修复 | 含：1.阻塞口鼻孔，制印模、模型；2． 制作个别托盘；3．牙体预备、制工作印模、模型；4．制作阻塞器和恒基托；5．临床试戴阻塞器和恒基托，确定关系，取连带恒基托及颌位关系的印模，灌制新模型；6．技工制作中空阻塞器及义颌；7．临床试戴义颌及试排牙；8．技工完成义颌及义齿；9．临床试戴、修改义颌及义齿；包括中空阻塞器、义齿、义耳、义鼻、义眼 | 义颌、义齿、义耳、义鼻、义眼等专用材料 | 每区段 | 180 | 1．上或下颌骨一侧全切加收双倍；2．分段或分区双重印模加收双倍 | 自费 |
| 310522001a | 乳牙期安氏I类错牙合正畸治疗(前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合) | 功能矫治器 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522002a | 替牙期安氏I类错牙合活动矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治加收) | 活动矫治器增加的其他部件 | 次 | 100 | 自费 | ||
| 310522004a | 恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(伴开牙合、深覆牙合等疑难病例加收) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522004b | 恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治病例) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 100 | 自费 | ||
| 310522004c | 恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(拔牙病例加收) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 50 | 自费 | ||
| 310522004d | 恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(.直丝弓技术加收) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 600 | 自费 | ||
| 310522007a | 替牙期牙性安氏II类错 牙合活动矫治器正畸治疗(前牙反牙合、前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收) | 使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522008a | 替牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器正畸治疗(前牙反牙合、前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522009a | 替牙期骨性安氏II类错 牙合正畸治疗(前牙反牙合、前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合加收) | 使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522010a | 恒牙早期安氏II类错牙合功能矫治器治疗(前牙或后牙开牙合、严重深覆牙合) | Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522011a | 恒牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器治疗(伴前牙严重开牙合、深覆牙合) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522011b | 恒牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器治疗(阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治） | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 150 | 自费 | ||
| 310522012a | 恒牙期骨性安氏II类错 牙合固定矫治器拔牙治疗(伴前牙严重开牙合、深覆牙合等复杂疑难病例加收) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522012b | 恒牙期骨性安氏II类错 牙合固定矫治器拔牙治疗(阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收) | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆 | 次 | 150 | 自费 | ||
| 310522013a | 乳牙期安氏III类错牙合正畸治疗(全牙弓乳牙反牙合加收) | 功能矫治器、 颏兜 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522014a | 替牙期安氏III类错牙合正畸治疗(全牙弓反牙合加收) | 上颌扩弓装置、功能矫治、 颏兜 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522015a | 替牙期安氏III类错牙合功能矫治器治疗(伴开牙合、深覆牙合等疑难病加收) | 颏兜 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522016a | 恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗(全牙弓反牙合) | 上颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522016b | 恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗(伴开牙合、深覆牙合等复杂疑难病) | 上颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 150 | 自费 | ||
| 310522016c | 恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗(磨牙拔除矫治加收) | 上颌扩弓装置及其他附加装置 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 310522018a | 牙周病伴错牙合畸形活动矫治器正畸治疗(重度牙周炎的正畸治疗) | 次 | 200 | 自费 | |||
| 310522019a | 牙周病伴错牙合畸形固定矫治器正畸治疗(伴开牙合、深覆牙合等疑难病、拔牙矫治加收) | 次 | 200 | 自费 | |||
| 310522021a | 单侧唇腭裂序列正畸治疗(双侧完全性唇腭裂加收) | 乳牙期用于解除后牙反牙合、前牙反牙合的活动矫治器或固定矫治器、恒牙期用于解除后牙反牙合、前牙反牙合的活动矫治器或固定矫治器、颈牵引、低位头帽牵引等附加装置 | 次 | 200 | 自费 | ||
| 330100020 | 口腔局部传感控制麻醉 | 口腔黏膜消毒后，使用计算机控制局部麻醉系统，根据治疗需求选择进针位点、穿刺进针、形成麻醉通道，应用动态压力传感技术（DPS）、匀速恒压注药，行局部浸润、局部范围阻滞或单侧神经阻滞。不含特殊神经定位方法。 | 带针手柄 | 次 | 80 | 甲类 | |
| 330604002 | 前牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 20 | 甲类 | ||
| 330604004 | 磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 41 | *； | 甲类 | |
| 330604006a | 阻生牙拔除术(使用涡轮机加收) | 每牙 | 50 | 甲类 | |||
| 330604009 | 牙移植术 | 含准备受植区拔除供体牙、植入、缝合、固定；包括自体牙移植和异体牙移植；不含异体材料的保存、 塑形及消毒、拔除异位供体牙 | 结扎固定材料 | 每牙 | 190 | 自费 | |
| 330604010 | 牙槽骨修整术 | 每牙 | 75 | 甲类 | |||
| 330604011 | 牙槽嵴增高术 | 不含取骨术、取皮术 | 人工材料模型、模板 | 每牙 | 75 | 自费 | |
| 330604012 | 颌骨隆突修整术 | 包括腭隆突、下颌隆突、上颌结节肥大等 | 次 | 190 | 自费 | ||
| 330604013 | 上颌结节成形术 | 不含取皮术 | 创面用材料、固定材料 | 次 | 190 | 甲类 | |
| 330604014 | 口腔上颌窦瘘修补术 | 含即刻修补 | 模型、创面用材料 | 次 | 520 | 甲类 | |
| 330604015 | 上颌窦开窗异物取出术 | 不含上颌窦根治术 | 次 | 520 | 甲类 | ||
| 330604016 | 唇颊沟加深术 | 含取皮(粘膜)、植皮(粘膜)、皮(粘膜)片加压固定，供皮(粘膜)区创面处理 ；不含取皮术 | 创面用材料、固定材料 | 次 | 470 | 自费 | |
| 330604018 | 阻生智齿龈瓣整形术 | 含切除龈瓣及整形 | 每牙 | 99 | *； | 自费 | |
| 330604027 | 根尖搔刮术 | 每牙 | 190 | 甲类 | |||
| 330604029 | 牙龈翻瓣术 | 含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合 | 牙周塞治 | 每牙 | 130 | 根向、冠向复位切口或远中楔形切除加收50元 | 甲类 |
| 330604029a | 牙龈翻瓣术(根向、冠向复位切口或远中楔形切除加收) | 牙周塞治 | 每牙 | 50 | 甲类 | ||
| 330604031 | 牙龈切除术 | 包括牙龈切除及牙龈成形 | 牙周塞治 | 每牙 | 65 | 甲类 | |
| 330604037 | 截根术 | 含截断牙根、拔除断根、牙冠外形和断面修整；不含牙周塞治、根管口备洞及倒充填、牙龈翻瓣术 | 每牙 | 95 | 甲类 | ||
| 330604038 | 分根术 | 含截开牙冠、牙外形及断面分别修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术 | 每牙 | 75 | 甲类 | ||
| 330604039 | 半牙切除术 | 含截开牙冠、拔除牙齿的近或远中部分并保留另外一半，保留部分牙齿外形的修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术 | 每牙 | 75 | 甲类 | ||
| 330604040 | 引导性牙周组织再生术 | 含牙龈翻瓣术 + 生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；不含牙周塞治、根面处理、牙周植骨 | 各种生物膜材料 | 每区 | 190 | 甲类 | |
| 330604041 | 松动牙根管内固定术 | 含根管预备及牙槽骨预备、固定材料植入及粘接固定；不含根管治疗 | 特殊固定材料 | 每牙 | 95 | 甲类 | |
| 330604042 | 牙周组织瓣移植术 | 含受瓣区软组织预备(含牙龈半厚瓣翻瓣等)及硬组织预备(含根面刮治等)；含各种组织瓣的获得、制备、移植，组织瓣的转位，各种组织瓣的固定缝合；包括游离龈瓣移植或牙龈结缔组织瓣移植、侧向转移瓣术、双乳头龈瓣转移瓣术；不含术区牙周塞治 | 每牙 | 190 | 甲类 | ||
| 330605001 | 口腔颌面部小肿物切除术 | 包括口腔、颌面部良性小肿物 | 次 | 396 | *； | 甲类 | |
| FAG04701 | 匹兹堡睡眠质量指数量表检查 | 次 | 40 | 自费 | |||
| FHW01401 | 牙周探诊 | 次 | 100 | 特类 | |||
| FHW01402 | 牙周指数检查 | 项 | 80 | 甲类 | |||
| FHW01403 | 牙周电子探针检查 | 次 | 120 | 特类 | |||
| 刻盘（DR） | 张 | 10 | 250017 | ||||
| 牙片塑封 | 张 | 5 | 250020 |
